Ожоги и их лечение

Ожоги - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение • ожогового пациента • зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи - быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.
Глубина ожогов • Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса • Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко
снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивно-воспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов • Ожоги IIIA степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи • Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции • При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белого цвета, с чётко выраженными порами (лимонная корочка) • Образующийся струп имеет светло-жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителиза-ции, исходящие из сохранившихся придатков кожи • Ожоги ШБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки • Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны • Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживают лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно • Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIA степени • При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно-коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривают рисунок тромбированных вен • Ожоги 1, II, IIIA степени - поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги ШБ и IV степени рассматривают как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова. Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности - правило девяток, согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них - 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы - 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком - более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста
• Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного - более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III-IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II-IV степеней • Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузионной терапии. У детей этот порог снижают до 5-10% (в зависимости от возраста).

Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные
• с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени • с ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.
Поражения дыхательных путей
• Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза • Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в лёгких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно • Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отёком дыхательных путей в течение 24-48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги области лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II-III степени.
• Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осуществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей - фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеоб-ронхиального дерева. При выполнении диагностической фиб-робронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.
• Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.
• Лечение • Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи • Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов • Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р-ра диоксидина в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорфиллипт в разведении 1:400.
Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади
поверхности тела и более) - показание к проведению инфузионной терапии.
• Внутривенную инфузию выполняют путём катетеризации магистральных вен.
• Объём и качественный состав инфузионной терапии определяют площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксе-мия). Начинают инфузионные процедуры с введения р-ра Рйнгера, к которому затем присоединяют коллоидные, плаз-мозамещающие р-ры.
• Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле • Для взрослых: площадь ожоговой поверхности (%)хмас-са тела (кг)х2-4 мл р-ра электролитов • Для детей: площадь ожоговой поверхности (%)хмасса тела (кг} • 3 т р-ра электролитов • Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьируют в зависимости от показателей ЦВД и диуреза • Оптимальный диурез - 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля показателей диуреза • Р-ры электролитов вводят
в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мЭкв/л (приблизительно 4-5 л 0,9% р-ра NaCl пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%) • Коллоиды вводят из расчёта: 0,3-0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога.
• Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по правилу девяток или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1 % площади поверхности тела). Уход за Ожеговыми больными • Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого снижения температуры тела • Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии • Защита обожжённой поверхности путём укрывания её стерильными льняными салфетками • Местная обработка антисептическими р-рами, антибактериальными препаратами • Санация, удаление некротических тканей выполняют в специализированных ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств. Другие рекомендации по оказанию лечебной помощи ожо-говым пациентам • Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности >25% • Анестезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков • На ранних сроках лечения антибиотики не показаны • Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. Столбняк).
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ • Ожоги щёлочью глубже и серьёзнее, чем ожоги кислотой • Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных р-ров • Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды • При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.
См. также Болезнь ожоговая, Ожоги глаза химические, Ожоги пищевода химические, Поражение электрическим током, Столбняк МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги Литература. Ожоги: Руководство для врачей. Вихриев БС, Бурмистров ВМ ред. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1986