Лечение больных саркоидозом

При лечении больных саркоидозом длительное время применяли различные по характеру и механизму действия методы и средства: антибиотики и туберкулостатические химиопрепараты; висмут; соли золота и других металлов; витамины А, С и D; туберкулин и вакцину БЦЖ; цитотоксические и противовоспалительные медикаменты; резохин, делагил и тандерил; инфракрасные и рентгеновские лучи и др. Однако все эти средства оказались малоэффективными. В большей мере оправдали себя кортикостероидные гормоны и АКТГ, которые используются при лечении этого заболевания уже с 1950-1951 гг. Основанием для применения этих препаратов при саркоидозе послужило их тормозящее влияние на лимфоидпую и соединительную ткань, угнетение ими пролиферации фиброцитов и образования коллагена и т. д.

Однако, несмотря на длительный срок применения этих препаратов во многих странах, пределы их действия и способы наиболее рационального использования остаются спорными. Это связано прежде всего с тем, что у некоторых больных саркоидоз различных органов спонтанно излечивается, и поэтому благоприятный его исход при лечении кортикостероидными гормонами, естественно, не всегда может быть связан именно с их применением. Так, в I стадии регрессия болезни без использования этих препаратов, по данным ряда авторов, отмечается у 35-70% больных (Н. Ю. Бурова, 1973; Ardalan, 1969; Burfeind, Liebertrau, 1970, и др.), а по наблюдениям Lefgren (1961) — даже у 80-92% больных.

Возможно спонтанное излечение и во II стадии саркоидоза, хотя и реже, чем в I стадии. Н. Ю. Бурова (1973) наблюдала спонтанное излечение саркоидоза II стадии у 5% больных, Oger (1962) — у 31,5%, a Reisner (1967) — у 44% больных. Понятно, что излечение больных с III стадией заболевания становится невозможным, что подтверждается опытом почти всех клиницистов.

Отмечается спонтанное излечение и некоторых внелегочных форм заболевания. Turiaf и Battesti (1971) констатировали такой благоприятный исход у 6% больных при поражении селезенки, у 15% при наружной лимфаденопатии, у 21% при заболевании глаз и лишь у одного из 19 больных саркоидозом кожи. Скорее излечиваются спонтанно паротит и параличи лицевого нерва.

Частота благоприятного исхода зависит от формы и фазы, срока выявления процесса и от типа его течения, особенно в начальном периоде наблюдения. Так, Reisner (1967) отметил спонтанное затихание у подавляющего большинства больных с рано выявленным саркоидозом органов дыхания и лишь у некоторых больных с хроническим процессом. Wurm (1967) при наблюдении на протяжении 2-5 лет и более за больными с I и II стадиями саркоидоза отметил излечение только у 1/3 из них.

Значительное колебание приведенных показателей спонтанного излечения от саркоидоза зависит, следовательно, от клинического состава больных, у которых процесс может протекать в одних случаях остро или малосимптомно, в других — с наклонностью к прогрессированию или вялому течению, а в третьих — с быстро наступающим обратным развитием.

Те же соображения следует иметь в виду и при установлении эффективности кортикостероидной терапии, которую различно оценивают некоторые авторы. В этом отношении представляют интерес данные Israel и Beggs (1971), которые наблюдали две группы больных. В одной из них больные получали в течение 3 мес преднизолон, а в другой (контрольной) на протяжении того же срока — лактозу. Отбор больных для лечения производился «слепым» методом. Оказалось, что среди получавших кортикостероидные гормоны по поводу I стадии саркоидоза у 61% наступило клиническое улучшение, а у 31% значительно уменьшились размеры увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. У больных, принимавших плацебо, такие положительные сдвиги соответственно наступили у 35 и 24%. Во II и III стадиях саркоидоза у леченых общее состояние улучшилось у 53%, рентгенологический эффект наступил у 37%, а в контрольной группе — соответственно у 17 и 16% больных.

Положительное влияние кортикостероидных гормонов на течение саркоидоза II стадии отмечает Wurm (1967). Непосредственный успех от этого метода лечения он наблюдал у 83,8% больных, между тем как при естественном течении затихание болезни наступило у 60% больных. Эффект гормональной терапии в наибольшей степени был выражен при прогрессирующем течении заболевания, в меньшей степени при его стационарном характере.

Известную роль играют кортикоидные гормоны при лечении больных саркоидозом III стадии. Но и в этих случаях эффективность лечения зависит от характера заболевания. При IIIb стадии под влиянием стероидных гормонов уменьшаются воспалительные изменения в бронхах и устраняется их спазм, в результате чего улучшается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. В IIIа стадии заболевания, кроме того, иногда рассасываются относительно свежие фокусы и очаги в легких, что способствует более длительной ремиссии болезни.

Форма и фаза процесса отражаются на исходах лечения больных и с внеторакальным саркоидозом. Лучшие результаты наблюдаются, например, при гормональной терапии, примененной по поводу недавно возникшего иридоциклита. В меньшей степени она оправдывает себя при массивных синехиях, глаукоме и катаракте. Тот же метод лечения высокоэффективен при мелкоузелковом и крупноузловатом саркоидозе кожи, но менее успешен при ознобленной волчанке.

Определенное значение имеет, по-видимому, методика гормональной терапии, которая с годами изменяется и совершенствуется. Так, прежде при саркоидозе назначали АКТГ и кортизон. В последние годы пользуются преднизолоном, дексаметазоном, параметазоном, триамцинолоном и его ацетонидным дериватом, который вводят парентерально главным образом при хроническом рецидивирующем саркоидозе легких.

Вначале срок лечения кортикостерондными препаратами обычно не превышал 1-1 1/2 мес. В дальнейшем подавляющее большинство клиницистов стали применять курсы лечения продолжительностью в 1 1/2-3 мес (Н. С. Тонитрова, 1966; А. Я. Цигельник и др., 1970), 1 1/2-6 мес (А. Е. Рабухин и Т. Н. Оленева, 1963), 4-6 мес (Н. Ю. Бурова, 1973; А. С. Рабен, 1964; Wurm, 1967, и др.), от 5 мес до нескольких лет (Bariety и Poulet, 1958), от 9-12 мес до 4 лет (Scadding, 1967), около 2 лет (Turiaf, 1971), от 1 года до 8 лет (Arold, 1965). Некоторые рекомендуют проводить такое лечение даже пожизненно. Обычно гормонотерапию прекращают после достижения клиннко-рентгенологического эффекта, но Wurm (1967) рекомендует повторять ее периодически для предупреждения рецидива заболевания.

Не одинаковы режимы лечения. Одни врачи на первом этапе назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки, другие — 40-50 мг, третьи — 20-30 мг. В последующем эти дозы постепенно снижают с большими или короткими интервалами.

Кроме того, играет роль их клинический состав: вероятность обострения или рецидива болезни возрастает с ее тяжестью. Schroder с соавторами (1971) при изучении катамнеза 203 больных, находившихся под наблюдением в течение 10 лет, отметили рецидивы при саркоидозе I стадии у 18,2%, II стадии — у 22,1%, а III стадии заболевания — у 40% больных. Wurm (1967) при контроле на протяжении 5 — 15 лет за 422 больными, из которых 294 лечились глюкокортикоидами, а 128 не получали их, установил, что в I стадии заболевания рецидивы наступили у 28,6%, во II стадии — у 52,9%, а в III стадии — у 47% больных. Такую же закономерность отметили Burleind и Libertrau (1970): из 306 больных, наблюдавшихся ими не менее 1 1/2 лет, рецидивы возникали соответственно у 29, 36 и 60% больных.

Имеются противоречивые данные по вопросу о том, в какой мере гормональная терапия предупреждает рецидив заболевания. Так, Burfeind и Liebertrau (1970) среди 206 больных саркоидозом, принимавших преднизолон, и среди 100 не получавших его отмечали рецидивы почти одинаково часто среди тех и других. В I стадии заболевания рецидивы были в обеих группах в 29%, во II стадии — в 32 и 36 %, а в III стадии — в 67 и 60%.

В то время как одни авторы назначают их при всех локализациях и стадиях саркоидоза, другие применяют их лишь при наиболее тяжелых и прогрессирующих формах заболевания. В 1971 г. терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней установил следующие показания для этого метода лечения:

• прогрессирующее поражение легких,
• нарастающие нарушения функции дыхания,
• ухудшение зрения, особенно на почве заднего увеита,
• электрокардиографически установленное поражение миокарда,
• заболевание центральной нервной системы,
• гиперкальциемия или гиперкальциурия с недостаточностью почек,
• распространенные и обезображивающие изменения на коже,
• тяжелые общие расстройства со значительной потерей в весе, лихорадкой, артралгией и др.

При субклинических и легких формах, в частности в I стадии заболевания, гормональная терапия считается непоказанной, так как в этих случаях более чем у 70% больных наступает спонтанное излечение. Этих показаний и противопоказаний придерживаются James и Siltzbach (1969), Scadding (1967) и др. Как утверждает Scadding, применение кортикостероидов оправдано лишь у 20% больных внутригрудным саркоидозом. а по мнению Turiaf (1971), у 30-40% из них. Wurm (1967) полагает, что такое лечение целесообразно и в тех случаях, когда наблюдается замедленная динамика репаративиых процессов даже при тенденции к самопроизвольному излечению и, следовательно, возникает реальная угроза развития гиалиноза и фиброза в легких и перехода болезни в III стадию. Turiaf и Battesti (1971) предлагают в таких случаях вести наблюдение за больными саркоидозом I стадии не менее одного года, прежде чем приступить к их лечению. Между тем Barbu с соавторами (1971) считают кортикостероидную терапию показанной у больных с начальной и острой медиастинально-легочной формой, особенно в молодом возрасте, причем независимо от динамики процесса. Многие авторы рекомендуют кортикостероидную терапию также всем больным со II стадией заболевания, так как в результате выжидательной тактики в данном случае скорее, чем в I стадии саркоидоза, могут сформироваться необратимые фиброзно-склеротические изменения в легких.

Важнейшими показаниями для гормональной терапии являются активность и прогрессирование процесса, лейкопения в сочетании с моноцитозом, узловатая эритема, поражение бронхов, наличие внелегочных проявлений и рецидивов заболевания.

Спорным остается вопрос о необходимости одновременного приема больными туберкулостатических средств. Сторонники туберкулезной природы саркоидоза естественно настаивают на таком сочетанном лечении. Противники этой точки зрения отвергают его целесообразность. Ряд клиницистов назначают изониазид больным, положительно реагирующим на туберкулин, и при наличии специфических, хотя и неактивных, изменений в легких или во внутригрудных лимфатических узлах с целью профилактики обострения. Такую тактику рекомендует и терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней.

Наконец, нет единого мнения о месте лечения больных саркоидозом. Одни считают, что его следует проводить, как правило, в стационаре, другие — в амбулаторных условиях.

Таков круг основных, но, как видно, полностью еще не решенных вопросов тактики и стратегии кортикостероидной терапии больных саркоидозом. В данном случае имеет место, очевидно, такая же ситуация, как и в отношении этиологии и патогенеза этого заболевания.